Planos de saúde e seguros privados

Visão geral

Os custos globais de assistência médica — devido, em parte, ao envelhecimento das populações, à prevalência cada vez maior de condições crônicas e aos níveis ascendentes de obesidade — estão mais altos do que nunca, aumentando mais rapidamente do que a inflação e em um ritmo insustentável. Consequentemente, o orçamento de governos, contribuintes e empregadores subsidiadores está sob forte pressão. Quando implementados adequadamente, os planos de saúde podem ser uma força importante para gerenciar o custo da assistência e influenciar a curva de custo.

Temos grande experiência na assessoria a organizações pagadoras, tanto do setor público quanto do setor privado, sobre estratégia de produtos e vendas, eficácia das operações, gestão de custos de assistência médica e G&A, aumento da receita e melhoria na realização, além de suporte a M&A. Ajudamos a capacitar os pagadores a impulsionar a mudança fornecendo uma pesquisa criteriosa, articulando as propostas de valor claramente e aperfeiçoando-as e adotando uma abordagem prática à integração de novas soluções à cadeia de valor.

Mercado dos EUA

Nos EUA, ajudamos planos de saúde comerciais gerenciados, o Medicare, o Medicaid e outros pagadores a desenvolver e implementar estratégias inovadoras para responder às rápidas mudanças na dinâmica competitiva e normativa em áreas como gestão e modelos de atendimento; trocas de seguro saúde; qualidade e desenvolvimento da assistência médica e a implementação de novos programas, produtos e mercados. Oferecemos um conhecimento incomparável sobre o trabalho com as necessidades das populações de alta necessidade, incluindo beneficiários com dupla elegibilidade. Com a expansão do mercado de atendimento gerenciado do Medicaid/elegibilidade dupla se aproximando dos US$ 300 bilhões de receita, e com a inscrição no Medicare Advantage crescendo a aproximadamente 8% por ano, há oportunidades enormes, mas desafiadoras, a serem aproveitadas.

Mercado na Europa e no Pacífico Asiático

Na Europa e no Pacífico Asiático, prestamos assessoria a organizações do setor privado que assinam contratos com o setor público para prestar serviços de assistência médica com qualidade superior, ajudando a garantir que os serviços sejam rentáveis e orientados a resultados, com foco mais intenso nos resultados finais. Também prestamos assessoria a mercados de saúde ocupacional e economias de assistência médica mista, em que o seguro médico privado ou o seguro saúde privado é forte.

Nesses mercados, prestamos apoio aos clientes no desenvolvimento de modelos de financiamento misto, que aumentam a exposição ao pagamento realizado pela própria pessoa, e modelos de PMI, já que as limitações do financiamento público forçam os pacientes a contribuir com o custo do atendimento, ao passo que o desenvolvimento de novas propostas de produtos financeiros voltadas a grupos de pacientes com base no valor podem ajudar a aumentar a penetração do PMI. Também prestamos apoio a fornecedores de PMI na evolução de seus modelos de negócios atuais para atrair segurados mais jovens, com o objetivo de equilibrar a clientela atual, que está envelhecendo.

Principais perguntas e desafios

Nesse ambiente altamente dinâmico, os planos de saúde e as organizações pagadoras privadas solicitam a nossa ajuda para lidar com questões estratégicas importantes, como estas:

• Qual é o nosso papel em um futuro com maior controle governamental sobre as margens? Como otimizar o spread de forma estratégica e operacional?
   
• Quais modelos de contratação e pagamento devemos implementar para melhorar o alinhamento e mudar o comportamento dos fornecedores? O que funciona comprovadamente? O que os fornecedores estão preparados para assumir?
   
• À medida que os programas financiados pelo governo continuam a aumentar a sua participação, como podemos participar desses segmentos de alto crescimento?
   
• Temos condições de nos integrar ao fornecimento de tratamento? Podemos nos dar ao luxo de não fazer isso?
   
• Como podemos nos integrar eficazmente à coordenação do tratamento para garantir bons resultados quando a rede existente de provedores não é totalmente capaz de oferecer isso?
   
• Como migrar de um modelo de vendas de empresa para empresa a um modelo que está se  centrando cada vez mais no consumidor e adquirindo mais intimidade com o consumidor?
   
• Em um espaço reorientado, quais recursos e pontos de alavanca fundamentais devemos adquirir e desenvolver?
   
• Como o modelo de negócios de PMI, principalmente na Europa e no Reino Unido, precisa evoluir para atrair um grupo de segurados mais jovens?
   
• Como podemos usar as plataformas digitais para melhorar a experiência dos membros, impulsionar o engajamento, melhorar os resultados referentes à saúde e promover a fidelidade?
   
• Nos casos em que não temos as qualificações necessárias, como devemos ativar a nossa estratégia para o futuro?

Exemplos do nosso trabalho

Para saber mais sobre como ajudamos os clientes a gerar valor, veja estes exemplos de caso:

• Atuamos como o principal assessor estratégico e arquiteto de implementação no desenvolvimento dos negócios dos programas governamentais do plano de um líder em atendimento gerenciado. O cliente aumentou, de forma lucrativa, as inscrições no Medicare e Medicaid gerenciado — de aproximadamente 25.000 membros em uma única região a mais de 700.000 membros em várias regiões.
   
• Desenvolvemos um plano estratégico e um plano de desenvolvimento e fornecemos apoio à implementação para uma organização nacional e multilinha de tratamento gerenciado para que esta aumentasse substancialmente a quantidade de associados do Medicare Advantage em cinco anos (e melhorasse a distribuição) por meio da expansão a um novo condado, melhor retenção dos associados, contatos direcionados às pessoas que trocam de plano, beneficiários do Medicare que pagam por serviços e pessoas elegíveis por idade. O cliente aprovou o plano e o investimento financeiro que recomendamos e o implementou com a nossa ajuda.
   
• Codificamos, documentamos e quantificamos a contribuição para o valor oferecida por cada componente de um modelo de entrega de assistência médica do Medicare que integra pagador e fornecedor, é inovador e está voltado para pessoas frágeis e idosas, para facilitar a expansão do mercado. Nosso trabalho proporcionou um crescimento substancial e lucrativo e, no final, levou à aquisição por uma MCO nacional com múltiplos de avaliação recordistas.
   
• Desenvolvemos uma estratégia de migração e um plano para implementar um sistema de entrega integrado (“Kaiser virtual”) em resposta à mudança do ambiente do mercado para um plano Medicare Advantage para várias regiões. O cliente continuou a realizar iniciativas importantes, apesar de ter sido adquirido logo após a conclusão do projeto.
   
• Desenvolvemos uma estratégia abrangente de entrada no mercado e fornecemos apoio à implementação para que uma MCO se tornasse um fornecedor de ponta de serviços integrados de apoio social para melhorar a saúde geral e o bem-estar de uma população de baixa renda e, ao mesmo tempo, reduzir a utilização de serviços médicos. Lideramos o desenvolvimento da estratégia durante a geração da ideia inicial, verificação de oportunidades, definição do modelo de negócios, ajuste de escala do plano, planejamento da implementação e ativação da estratégia. O cliente lançou um negócio que, segundo a previsão, pode render bilhões de dólares, com potencial de transformar totalmente um sistema falido de bem-estar social, proporcionar resultados melhores a um custo menor para os contribuintes e melhorar a vida de milhões de pessoas carentes.
   
• Desenvolvemos uma oferta de produtos e uma estratégia abrangente para o crescimento dos serviços e apoios de longo prazo, realizando uma revisão abrangente, estado por estado, dos programas de atendimento de longo prazo e atendimento LTSS gerenciado em todos os 50 estados dos EUA; sintetizando os principais temas e áreas de consistência entre os programas estaduais do Medicaid e codificando modelos de melhores práticas, estratégias, requisitos operacionais e de recursos e táticas em um “manual de táticas de operações.”
   
• Desenvolvemos um plano abrangente de reestruturação e apoiamos a implementação de iniciativas estratégicas prioritárias (por exemplo, melhorar os recursos de gestão médica e gestão de atendimento, renovar os processos de análise simultânea e autorização prévia) para o atendimento de longo prazo pelo Medicaid e para o plano Medicare Advantage. O cliente apresentou o plano de reestruturação para a diretoria e iniciou a implementação em vez do fechamento da empresa.
   
• Colaboramos com um hospital privado líder para avaliar o futuro a longo prazo e a sustentabilidade do seguro médico privado, dos planos de saúde e dos fluxos de pagamento privado no Reino Unido — fontes de financiamento que custeavam a maior parte do volume de pacientes do hospital. Nossas conclusões embasaram as estratégias de seguro do cliente e impulsionaram a decisão de estabelecer sua própria oferta de seguros.

Key questions and challenges

In this highly dynamic environment, health plans and private payer organizations are asking us to help them address key strategic issues such as the following:

• What is our role in a future with more government control over margins? How should we optimize the spread strategically and operationally?

• What contracting and payment models should we deploy to improve alignment and change provider behavior? What has been proven to work, and what are providers ready to take on?

• As government-funded programs continue to increase their share, how can we participate and win in these high-growth segments?

• Can we afford to integrate into care provision? Can we afford not to?

• How can we effectively integrate into care coordination in order to ensure quality outcomes are delivered when the existing provider network is not fully capable?

• How should we migrate from a business-to-business sales model to one that is becoming increasingly consumer-centric and intimate with the member?

• In the face of a reoriented space, what critical capabilities and points of leverage must we acquire and develop?

• How does the PMI business model, in Europe and in the U.K. in particular, need to evolve to attract a cohort of younger policyholders?

• How can we leverage digital platforms to improve member experience, drive engagement, improve health outcomes and promote loyalty?

• Where we don’t have the necessary skills, how should we activate our strategy for the future?

Examples of our work

To learn more about how we help clients create value, please refer to these case examples:

• Served as the principal strategic advisor and implementation architect for a leading managed care plan’s development of its government programs business. The client profitably grew its managed Medicare and Medicaid enrollment from approximately 25,000 members in a single region to more than 700,000 members across multiple regions.

• Developed a strategic plan and investment plan and provided implementation support for a national, multi-line managed care organization to substantially grow its Medicare Advantage membership over five years (and enhance distribution) via new county expansion, improved member retention, targeted outreach to plan switchers, Medicare fee-for-service beneficiaries and age-ins. The client approved the plan and financial investment that we recommended and pursued implementation with our assistance.

• Codified, documented and quantified the value contribution for each component of an integrated payer-provider’s innovative, frail-and-elderly, Medicare healthcare delivery model to facilitate market expansion. Our work led to substantial profitable growth and eventual acquisition by a national MCO at record-breaking valuation multiples.

• Developed a migration strategy and plan to implement an integrated delivery system (“virtual Kaiser”) in response to the changing market environment for a multiregional Medicare Advantage plan. The client continued to pursue key initiatives despite being acquired shortly after project completion.

• Developed a comprehensive go-to-market strategy and provided implementation support for an MCO to become a cutting-edge provider of integrated social support services to improve overall health and well-being among a low-income population while also reducing medical services utilization. Led the strategy development across initial idea generation, opportunity vetting, business model definition, plan scaling, implementation planning and strategy activation. The client launched what it anticipates to become a multibillion-dollar business with the potential to fundamentally transform a broken welfare system, deliver better results at a lower taxpayer cost and improve the lives of millions of underprivileged people.

• Developed a comprehensive long-term services and supports growth strategy and product offering, by completing comprehensive, state-by-state review of long-term care and LTSS managed care programs in all 50 U.S. states; synthesizing key themes and areas of consistency between state Medicaid programs; and codifying best-practice models, strategies, operational and capability requirements, and tactics in an “operations playbook.”

• Developed a comprehensive turnaround plan and supported implementation of priority strategic initiatives (e.g., enhance medical management and care management capabilities, revamp concurrent review and prior authorization processes) for a Medicaid long-term care and Medicare Advantage plan. The client presented the turnaround plan to the board of directors and initiated implementation instead of closing the business.

• Collaborated with a leading private hospital to assess the long-term future and sustainability of private medical insurance, health plans and private pay flows in the U.K. — funding sources that underpinned the vast majority of the hospital’s patient volume. Our conclusions informed the client’s insurance strategies and drove the decision to establish its own insurance offering.